Новые клинические возможности метода оптической когерентной томографии: ранняя диагностика патологии макулы у пациентов с высокой остротой зрения

Родин А.С.

Москва, Россия

Резюме

Цель. Клиническая оценка возможностей применения метода оптической когерентной томографии для раннего выявления патологии макулы при высокой остроте зрения (0,8-1,0).

Методы. Обследовано 6 пациентов с высокой остротой зрения, жалобы которых не могли быть объяснены рефракционными причинами, имевших прозрачные оптические среды. Стандартное офтальмологическое обследование (биомикроскопия, периметрия, кератотопография, обратная офтальмоскопия с линзой +78Д) у них было дополнено изучением состояния центральной зоны сетчатки на оптическом когерентном томографе.

Результаты. С помощью метода ОКТ на трех глазах (3 пациента) выявлены отслойки нейроэпителия, на двух глазах – субклинические формы макулярного отека, на одном глазу с миопией – структурные изменения макулы. При этом офтальмоскопические признаки в трех случаях сводились лишь к изменению макулярного рефлекса.

Заключение. Использование в диагностике метода ОКТ позволяет выявить интраретинальные патологические процессы, не доступные возможностям офтальмоскопии. Скрининговое обследование пациентов с минимальной офтальмологической симптоматикой с помощью ОКТ существенно повышает качество диагностики и позволяет выявить ранние проявления клинически важной патологии глазного дна.

 

Проблема раннего выявления патологии центральной зоны сетчатки является весьма важной, поскольку эта неоднородная группа заболеваний занимает одно из ведущих мест среди причин необратимого снижения зрительных функций [1]. Известно, что симптоматика ранних проявлений макулярного отека или отслойки нейроэпителия сетчатки может быть весьма стертой, и сводиться к жалобам пациента на ощущение полупрозрачного пятна или овала. При этом корригированная острота зрения может оставаться высокой [2]. В таких случаях далеко не всегда удается определить при офтальмоскопии профиль отслойки нейроэпителия, а определить субклиническую стадию макулярного отека по разнице контура макулярного рефлекса зачастую еще более сложная задача. Последнее может приводить к тому, что жалобы пациента остаются без должного внимания, корректного диагноза и лечения.

Современная цифровая флуоресцентная ангиография обладает высокими диагностическими возможностями в подобных ситуациях, однако ее применение, как известно, лимитировано тем, что связана с внутривенным введением диагностического препарата и противопоказана ряду пациентов в связи с возможностью развития аллергических осложнений. Кроме того, некоторые практикующие врачи и исследователи считают неэтичным применять инвазивный метод диагностики у «в целом здоровых» пациентов имеющих высокую остроту зрения 1,0 [3].

На современном этапе развития офтальмологии появился ряд приборов, позволяющих проводить объективную оценку состояния макулярной области, не прибегая к контакту с глазом или внутренними средами организма. Среди этих приборов особое место занимает метод оптической когерентной томографии (ОКТ), поскольку исследование на нем позволяет не только оценить профиль макулы, но и получить с достаточно высоким разрешением послойное изображение ее структуры [4,5,6].

Таким образом, созданы предпосылки для ранней диагностики патологии макулярной области в случаях, когда традиционное обследование не выявляет причин возникновения офтальмологической симптоматики.

Целью настоящей работы являлась оценка возможностей метода оптической когерентной томографии для выявления и оценки результатов лечения пациентов с патологией макулы при высокой остроте зрения (0,8-1,0).

Материалы и методы исследования

Нами было обследовано 19 пациентов с остротой зрения 0,8-1.0, предъявлявших жалобы на изменение центрального зрения различного характера. Был собран анамнез, проведено офтальмологическое обследование (биомикроскопия, периметрия, кератотопография, обратная офтальмоскопия с линзой +78Д, тестирование состояния макулы с помощью сетки Амслера). У 6 пациентов с прозрачными оптическими средами, жалобы которых не могли быть объяснены рефракционными причинами, было предпринято исследование состояния центральной зоны сетчатки на оптическом когерентном томографе OCT – 3 “Stratus”производства “Zeiss-Meditec”. Для обследования был применен протокол “Fast Macular Thickness Map”, оценка результатов проводилась как по структуре изображения сетчатки в линейном скане, так и с использованием протокола анализа “Macular Thickness Map”.

Результаты и их обсуждение

Краткий отчет о результатах обследования приведен в таблице 1. С помощью метода ОКТ на трех глазах (3 пациентов) выявлены отслойки нейроэпителия, на двух глазах – субклинические формы макулярного отека, на одном глазу с миопией – структурные изменения макулы.

Приведем два интересных, на наш взгляд, клинических примера.

Пример 1. Пациент К., 45 лет, обратился в клинику с жалобами на появление прозрачного округлого пятна перед правым глазом, возникшее около трех дней назад. Острота зрения без коррекции правого глаза 1,0. Изменений в центральном поле зрения при обследовании с помощью компьютерного периметра не выявлено. При биомикроскопии, оптические среды выглядят прозрачными. Обследование глазного дна в условиях мидриаза позволило обнаружить сглаженность фовеолярного рефлекса на правом глазу. На сканограмме, полученной при помощи ОКТ, выявлена сглаженность контуров фовеа и наличие плоской субфовеолярной отслойки нейроэпителия сетчатки (Рис.1). Максимальная толщина сетчатки составляла 324 микрона. Технические возможности прибора позволили провести измерение высоты отслойки (максимального расстояния между пигментным эпителием и внешними слоями отслоенной сетчатки), которое составило 78 микрон. При этом вертикальный размер отслойки сетчатки не превышал 1100 микрон, а горизонтальный - 1000 микрон. Пациенту был поставлен диагноз: центральная серозная хориоретинопатия и назначено консервативное лечение, включавшее десенсибилизирующие и нестероидные противовоспалительные препараты. Через 10 дней после лечения, при контрольном осмотре пациент жалоб не предъявляет, острота зрения правого глаза – 1.0, оптические среды прозрачны, фовеолярный рефлекс на правом и левом глазах симметричен. Линейная оптическая томограмма макулярной области определила прилегание отслойки нейроэпителия, при этом максимальная толщина сетчатки сократилась до 270 микрон. (Рис.2).

В работе Wang с соавт. [7], было отмечено, что даже при наличии классических симптомов (микропсия, центральная скотома, снижение цветовосприятия) отслойки нейросенорной сетчатки могут быть столь малы, что диагноз центральной серозной хориоретинопатии далеко не всегда возможно подтвердить, применяя офтальмоскопию и флюоресцентную ангиографию.

Как известно из ранее опубликованных работ, метод ОКТ при центральной серозной хориоретинопатии позволяет не только подтвердить диагноз, но и проводить объективный мониторинг эффективности лечения на основе анализа высоты и площади отслоенной сетчатки [8]. В последнем примере, на наш взгляд интересно, что стандартные клинические тесты (острота зрения, компьютерная периметрия центральной зоны) не демонстрируют каких либо изменений, даже при высоте отслойки нейросенсорной сетчатки до 80 микрон. Наш опыт показал, что при минимальных жалобах пациента офтальмоскопия лишь в сочетании с тонкими методами исследования делает возможным постановку верного диагноза, и назначение адекватного лечения.

Пример 2. Пациент Ф., 43 лет, обратился с жалобами на стойкое наличие «сероватого кольца» в центральном поле зрения правого глаза. В анамнезе – 8 месяцев назад перенес иридоциклит.

Острота зрения без коррекции правого глаза 1,0. Изменений в центральном поле зрения при обследовании с помощью компьютерного периметра не выявлено. Биомикроскопия правого глаза: ригидный зрачок, задние синехии, уплотнение передних кортикальных слоев хрусталика. При обследовании глазного дна очаговой патологии центральной зоны не выявлено. На сканограмме, полученной при помощи оптической когерентной томографии, изменений структуры фовеа не отмечено (Рис.3). Показатель толщины сетчатки в различных отделах макулы находились в нормальных пределах, однако принимая во внимание жалобы пациента, было проведено сравнительное исследование толщины макулы правого и левого глаз (Рис.4). Сравнительное исследование показало относительно большую толщину центральной зоны сетчатки на правом глазу по сравнению с левым: разница составляла для fovea – 24 микрон, для перифовеолярных отделов макулы – от 7 до 30 микрон. Жалобы пациента были расценены не как следствие изменений в переднем отрезке глаза, а как проявление резидуального макулярного отека, возникшего вследствие нарушения сосудистой проницаемости в ходе воспалительного процесса.

В последнем примере хорошо прослеживается возможность неинвазивного и высокоточного определения с помощью метода ОКТ мельчайших, не доступных возможностям офтальмоскопии, утолщений сетчатки. Это свойство все шире используется в последнее время для ранней (доклинической) диагностики диабетической ретинопатии [9], выявления макулярного отека при хирургии катаракты [10,11], тромбозов ретинальных вен [12]. При оценке толщины сетчатки в различных секторах макулы, мы рекомендуем опираться на условные нормы, полученные в работе [13] (Табл. 2).

Основным достоинством метода ОКТ остается возможность дифференцировать оптическую структуру слоев сетчатки, предоставляя объективную информацию о причине, вызвавшей ее проминенцию. Получаемые томограммы позволяют исследователю четко отличать отслойки пигментного эпителия от отслоек нейроэпителия сетчатки и интраретинального отека, а также дифференцировать серозные отслойки от фиброваскулярных.

В заключение следует отметить, что применение метода ОКТ позволяет выявлять интраретинальные патологические процессы, не доступные для диагностики при биомикроофтальмоскопии. К достоинствам метода следует отнести его неинвазивность, простоту проведения обследования и высокую разрешающую способность в макулярной области сетчатки. Скрининговое обследование с помощью ОКТ пациентов с минимальной офтальмологической симптоматикой существенно повышает качество диагностики ранних проявления патологии глазного дна и рекомендуется для проведения при минимальном нарушении центрального зрения, даже при отсутствии офтальмоскопических признаков изменений макулы.

Литература

  1. Кацнельсон Л.А., Форофонова Т.И., Бунин А.Я. Сосудистые заболевания глаза. М., Медицина, 1990, 272 с.
  2. Ciardella A.P., Guyer D.R., Spitznas M., Yanuzzi L.A. Central serous chorioretinopathy. In Rayan S.A. ed. Retina. St. Louis, Mo: Mosby; 2001: 1169-1170.
  3. Lobo C.L., Faria P.M., Soares M.A., Bernardes R.C., Cuncha-Vaz J.G. Macular alterations after small-incision cataract surgery. J. Cataract Refract. Surg. 2004; 30: 752-760.
  4. Schuman J.S., Puliafito C.A., Fujimoto J.G. Optical coherence tomography of ocular diseases. Second edition. Slack Inc.; 2004: 714 p.
  5. Родин А.С. Возможности новых оптических сканирующих приборов (OCT и RTA) в диагностике заболеваний центральной зоны сетчатки. Офтальмология. 2004; 3(1): 34 -37.
  6. Куренков В.В., Родин А.С., Фадейкина Т.Л., Диас-Мартинес Т.Е. Предварительные результаты применения метода оптической когерентной томографии в оценке безопасности лазерных рефракционных корригирующих вмешательств. Офтальмология. 2004; 3(1): 44 - 47.
  7. Wang M., Sander B., Lund-Anderson H., Larsen M. Detection of shallow detachments in central serous chorioretinopathy. Acta. Ophtalmol. Scand. 1999; 77: 402-405.
  8. Iida T., Norikazu H., Sato T., Kishi S. Evaluation of central serous chorioretinopathy with optical coherence tomography. Opthalmology. 2000; 129: 16-20.
  9. Hee M.R., Puliafito C.A., Wong C. et al. Quantitative assessment of macular edema with optical coherence tomography. Arch. Opthalmol. 1995; 113: 1019-1029.
  10. Sourdille P., Santiago P.Y. Optical coherence tomography of macular thickness after cataract surgery. J. Cataract Refract. Surg. 1999; 25(2): 256-261.
  11. Родин А.С. Метод оптической когерентной томографии сетчатки в диагностике ранних изменений макулы перед плановой экстракцией катаракты. Тезисы докл. юбилейной научно-практической конференции «Современные методы лучевой диагностики в офтальмологии». М., Экономика, 2004. C. 221-222.
  12. Lerche R.C., Schaudig U., Scholz F., Walter A., Richard G. Structural changes of the retina in retinal vein occlusion – imaging and quantification with optical coherence tomography. Ophthalmic. Surg. Lasers. 2001; 32(4): 272-280.
  13. Browning D.G., McOwen M.D., Bowen M.R., O’Marah T.L. Comparison of the clinical diagnosis of diabetic macular edema with diagnosis by optical coherence tomography. Ophthalmology. 2004; 111: 712-715.

Abstract

Rodin A. S.

New clinical applications of the optical coherence tomography: early detection of macular pathology in patients with normal visual acuty.

Purpose. Clinical evaluation of the OCT in detection of the first signs of macular pathology in the patients with normal visual acuty.

Methods. Six patients without refraction abnormalities and different complains were examined. Ophthalmological examination with indirect ophthalmoscopy and optical coherence tomography by OCT-3 were performed.

Results. Using optical coherence tomography in 3 cases serous neurosesory detachments were detected, in two cases – slight macular edema, in one case – distortion of macular structure.

Conclusion. OCT provides high resolution retinal cross-section imaging which more sensitive in early retinal pathology detection than conventional ophthalmoscopy. OCT screening examination should be recommended to all patients with suspected retinal complains even without ophthalmoscopic changes.



© elitvision.ru, А.С. Родин. 2006–2018. Копирование материалов сайта допускается только с разрешения правообладателя при условии размещения прямой ссылки на www.elitvision.ru