Cостояние слоя перипапиллярных нервных волокон сетчатки после проведения операции ЛАСИК по данным биомикроретинометрии

Родин А. С.

Кафедра офтальмологии факультета Фундаментальной Медицины Московского государственного Университета им. М.В. Ломоносова, Москва, Россия.

Резюме

Цель. Оценить влияния повышения внутриглазного давления во время проведения операции ЛАСИК на состояние слоя нервных волокон перипапиллярной сетчатки при помощи биомикроретинометрических измерений, проводимых на оптическом когерентном томографе.

Методы. Исследование было проведено у 19 пациентов (37 глаз), у которых были проведены операции ЛАСИК по стандартной методике для коррекции близорукости от -2,0 Д до 8,5 Д. Средний сферический эквивалент корригируемой рефракции составлял -4,6 ± 1,8 Д. Возраст пациентов варьировал от 18 до 37 лет и составлял в среднем 27,8 лет. Среднее время наложения вакуумного кольца микрокератома – 30 секунд. Обследование пациентов включало исследование на оптическом когерентном томографе OCT-3 “Stratus”фирмы “Zeiss-Meditec” перед операцией, на седьмой и на девяностый день после лазерной коррекции.

Результаты. Среднее значение для дооперационной ТСНВ и его стандартное отклонение составляли 103,4 ± 7,6 микрон. Те же показатели через неделю после операции составляли – 100,9 ± 6,8 микрон, а через три месяца – 106,0 ± 6,2 микрон. Значение p = 0,14 (p?0,05) не подтвердило значимого различия в средних показателях толщины слоя нервных волокон перипапиллярной сетчатки до и после проведенной коррекции методом ЛАСИК.

Заключение. Проведенное исследование показало что, подъем внутриглазного давления длительностью до 50 секунд при наложении вакуумного кольца микрокератома не оказывает негативного влияния на состояние слоя перипапиллярных нервных волокон сетчатки в исследуемой группе пациентов.

Лазерная интрастромальная кератэктомия (ЛАСИК) является сегодня одним из самых распространенных способов хирургической коррекции миопии. Метод отличается прогнозируемым результатом и короткими сроками реабилитации пациентов. Использование вакуумного кольца микрокератома определяет характерные для методики ЛАСИК осложнения. Наиболее часто, среди осложнений ЛАСИК, затрагивающих сетчатку глаза, в литературе называют разрывы и отслойки сетчатки [1,2]. Крайне редко упомянают разрывы мембраны Бруха, субретинальные неоваскулярные мембраны, кровоизлияния в макулярной зоне и макулярные отверстия [1,3,4]. Однако, до последнего времени не проводилось изучения влияние значительного интраоперационного повышения внутриглазного давления (ВГД) на состояние нервных волокон сетчатки и зрительного нерва.

Известно, что наложение вакуумного кольца микрокератома при проведении ЛАСИК, может приводить к подъему ВГД до 77 - 229 мм. рт. ст. [5]. Отмечено, что кратковременная (как правило, не превышающая одной минуты) гипертензия, возникающая во время стандартной процедуры ЛАСИК, не приводит к возникновению дефектов поля зрения [6]. В то же время известно, что у пациентов с глаукомой еще до появления дефекта поля зрения может быть утрачено до 50% слоя нервных волокон сетчатки [7].

В последние годы, для оценки ранних изменений толщины слоя нервных волокон (ТСНВ) стали применяться сканирующие лазерные приборы и поляриметры, такие как GDxVVC (лазерный сканирующий поляриметр), RTA (анализатор толщины сетчатки), HRT (конфокальный сканирующий лазерный офтальмоскоп) и OCT (оптический когерентный томограф). Измерения толщины слоя нервных волокон с помощью такого рода приборов, объединяемое термином биомикроретинометрия, позволяет выявлять раннее повреждение структуры сетчатки у 60% пациентов с глаукомой, за несколько лет до образования дефекта поля зрения [8].

В зарубежной литературе приводится ряд противоречивых сообщений о применении биомикроретинометрии для оценки состояния показателя ТСНВ после эксимерлазерных коррекций аметропий. С одной стороны, исследования с применением офтальмодинамомометрии и HRT выявили изменения топографии зрительного нерва и снижение ТСНВ при резком повышении внутриглазного давления у здоровых добровольцев [9]. Так же, были описаны случаи билатеральной оптической нейропатии [10] и потери части поля зрения у пациента с подозрением на глаукому [11] после ЛАСИК.

С другой стороны, известны сообщения об отсутствии влияния 45 секундного подъема ВГД до 100 мм рт. ст. на толщину слоя нервных волокон по результатам обследования на сканирующем поляриметре GDx [12].

Учитывая неоднозначность опубликованных в научной литературе данных, было предложено: изучить влияние повышения ВГД во время проведения операции ЛАСИК на показатель толщины слоя нервных волокон перипапиллярной сетчатки и проследить результаты воздействия со сроком наблюдения до 3 месяцев.

Пациенты и методы

Было обследовано 19 пациентов (37 глаз) с близорукостью от -2,0Д до -8,5 Д до и после проведения коррекции зрения методом ЛАСИК. У семи пациентов (14 глаз) срок наблюдения составил три месяца. Возраст пациентов варьировал от 18 до 37 лет и составлял в среднем 27,8 лет. Операции были проведены по стандартной методике на эксимерлазерной установке EC-5000 фирмы “Nidek” с использованием микрокератома Exellus Hansatome фирмы “Bausch Lomb”. Время наложения вакуумного кольца при использовании микрокератома составляло от 20 до 50 секунд (в среднем - 30 с.). Стандартное предоперационное офтальмологическое обследование (визометрия, компьютерная периметрия, кератотопография) было дополнено биомикроретинометрическими измерениями на оптическом когерентном томографе OCT-3 “Stratus”фирмы “Zeiss-Meditec” (Рис.1). Контрольные измерения проводились через семь дней и три месяца после операции, с использованием исследовательского протокола «Fast RNFL thickness 3.4», предусматривающего циркулярное сканирование перипапилярной области (Рис.2). Оценка результатов оценивались с помощью протоколов анализа «RNFL thickness serial analysis» и «RNFL thickness average» входящих в программный пакет томографа. Кроме того, были рассчитаны различия в показателях средней ТСНВ, а так же в ТСНВ в отдельных перипапиллярных секторах через семь дней и три месяца после операции, с использованием методов статистического анализа для связанных групп (критерий знаковых ранговых сумм Вилкоксона).

Результаты и их обсуждение

Оценка результатов исследования проводилась с использованием программных средств томографа – протокола анализа «Fast RNFL thickness serial analysis». Последний, позволяет графически отражать динамику изменений толщины слоя нервных волокон сетчатки – до четырех последовательных измерений. В целом, последовательные графические изображения характеризовались симметричностью пиков и не отражали существенных отличий друг от друга. Принимая во внимание субьективный характер такого способа оценки, был выполнен статистический анализ достоверности различий средней ТСНВ, в до- и послеоперационном периоде. С помощью исследовательского протокола «RNFL thickness average» была вычислена средняя ТСНВ перипапиллярной сетчатки для каждого пациента, а так же значения того же показателя в равных по площади условных секторах – темпоральном, верхнем, назальном и нижнем (Рис.3).

Среднее значение для дооперационной ТСНВ и его стандартное отклонение составили 103,4 ± 7,6 микрон. Те же показатели через неделю после операции – 100,9 ± 6,8 микрон, а через три месяца - 106,0 ± 6,2 микрон. Результаты проведенных измерений отражены в таблице 1.

В нашем исследовании было отмечено, что средние показатели ТСНВ, имеют незначительную тенденцию к снижению в первую неделю после ЛАСИК, а затем повышаются постепенно и к третьему месяцу могут немного превышать дооперационные значения. По нашему мнению, эти изменения не является истинным, а обусловлены изменением оптических свойств роговицы после выполнения рефракционного вмешательства. Аналогичное снижение показателя ТСНВ было ранее отмечено в работе [13], при обследовании пациентов после ЛАСИК на сканирующем лазерном поляриметре - GDx.

Статистический анализ достоверности различий в до- и послеоперационной ТСНВ проводили, применяя критерий знаковых ранговых сумм Вилкоксона. Средний показатель ТСНВ до операции и его индивидуальные значения в четырех перипапиллярных секторах, сопоставляли с их значениями у тех же пациентов, через неделю и три месяца после операции. Статистика критерия Вилкоксона при сравнении средней дооперационной ТСНВ с тем же показателем через неделю после операции составила 0,58 при p = 0,55. Значение p ? 0,05 было получено и при сравнении дооперационной ТСНВ в каждом из перипапиллярных секторов с теми же показателями через семь дней.

В 14 случаях, для которых срок наблюдения составлял 3 месяца, статистика критерия Вилкоксона при сравнении со средней дооперационной ТСНВ составила 1,21 при p = 0,22. Значение p ? 0,05 было получено и при сравнении дооперационной ТСНВ в каждом из перипапиллярных секторов с теми же показателями через три месяца.

В ранее опубликованных исследованиях, не было отмечено значимого влияния процедуры ЛАСИК на показатели ТСНВ через 7 дней [14] и один месяц после операции [15] при оценке их средних значений. С целью повышения достоверности результатов, в настоящем исследовании, анализу и сопоставлению были подвергнуты не только средние показатели ТСНВ, но и их индивидуальные значения в четырех различных перипапиллярных секторах. Однако, исследование не подтвердило статистически достоверного различия в средней ТСНВ и ее абсолютных значениях в четырех перипапиллярных секторах до, и после коррекции методом ЛАСИК, при сроках наблюдения до трех месяцев.

Косвенным подтверждением полученных данных является мнение авторов [16], проводивших измерение ТСНВ с помощью метода ОКТ до и после фоторефракционной кератэктомии. В работе было отмечено что, даже при существенном изменении поляризующих свойств роговицы после фоторефракционной кераратэктомии исследуемый показатель через 6 месяцев не имеет статистически значимых изменений. Аналогичное мнение выражено и в работе Whitson J.T с соавт. [17], исследовавших состояние нервных волокон сетчатки с помощью томографа HRT.

Результаты работы не противоречат мнению авторов [18], которые утверждают, что показатель ТСНВ после ЛАСИК может быть снижен при исследовании на поляриметрических приборах вследствие изменения оптики глаза, но его истинное значение при обследовании методом ОКТ существенно не меняется.

Проведенное исследование позволяет предположить что, интраоперационный подъем ВГД длительностью до 50 секунд во время проведения стандартной процедуры ЛАСИК не оказывает негативного влияния на состояние слоя перипапиллярных нервных волокон сетчатки в группе молодых близоруких людей. В тоже время, следует учитывать, что степень влияния интраоперационного подъема ВГД на состояние микроструктур сетчатки после ЛАСИК у пациентов с глаукомой с низким давлением, недиагностированной глаукомой или офтальмогипертензией пока плохо изучена. Перед проведением коррекции методом ЛАСИК, обследование у старшей возрастной группы пациентов, по нашему мнению, помимо традиционного осмотра глазного дна, тонометрии и периметрии, должно быть дополнено тонкими методиками выявления ранних признаков глаукомы (кампиметрия, квантитативная периметрия, нагрузочные пробы, оценка толщины слоя нервных волокон сетчатки).

Abstract

Rodin A. S.

Faculty of Fundamental Medicine, Lomonosov Moscow State University

Biomicroretinometric evaluation of retinal nerve fiber layer thickness after laser-assisted in situ keratomileusis.



© elitvision.ru, А.С. Родин. 2006–2018. Копирование материалов сайта допускается только с разрешения правообладателя при условии размещения прямой ссылки на www.elitvision.ru