Хотя во многих учебниках четко изложены показания, при которых проведение лазерной коагуляции не подвергается сомнению и зарубежными и отечественными учеными, практика нередко отличается от книг. Нередко приходится сталкиваться со следующими распространенными проблемами, возникающими у пациентов в связи с рекомендованной или уже проведенной им периферической лазерной коагуляции сетчатки.
Распространена тенденция к субъективному и не всегда обоснованному расширению показаний для лазерной коагуляции при дистрофиях сетчатки. Назову лишь три наиболее распространенные причины:
- Отечественные классификации периферических дистрофий не соответствуют зарубежным, (в частности под записью в истории болезни «ретиношизис» в Европе и США подразумевают клинически выраженную форму, а в России к тому же термину могут относить «микрокистозную» дегенерацию);
- Зарубежная практика подразумевает подход с точки зрения доказательной медицины и рассчет экономической эффективности той или иной процедуры в масштабе всей отрасли. Поскольку известно, что частота возникновения первичной отслойки сетчатки в популяции не так уж высока, то считается нецелесообразным проводить лазерную коагуляцию сетчатки в массовом порядке, в особенности если эту отслойку неплохо повсеместно оперируют. В России распространено мнение, что профилактическая лазерная коагуляция сетчатки для многих пациентов более актуальна, поскольку хирургия отслойки сетчатки (витрэктомия) на высоком уровне делается далеко не во всех клиниках, либо может быть оказаться недоступной по стоимости.
- В отечественной практике иногда встречается ангажированность менеджеров и врачей клиник, "расширяющих" показания к проведению лазерной коагуляции с целью увеличения финансовых показателей работы.
В России и ряде постсоветских стран сложилась практика, при которой миопию часто считают показанием к кесареву сечению, без учета состояния периферических отделов глазного дна. Мнение устойчиво еще и потому, что ряд нормативных актов, относящихся к эпохе Советского Союза (в частности, Методические рекомендации Минздрава СССР «Кесарево сечение в современном акушерстве» (1976)), используют степень близорукости в качестве критерия при выборе показаний к родовспоможению у беременных.
И хотя современные исследования не подтверждают прямой взаимосвязи между опасностью отслойки сетчатки и естественными родами, сила инструкции в головах врачей очень сильна, поскольку она налагает юридическую ответственность на окулистов. И хотя зарубежные научные данные теперь не так труднодоступны, как во времена Советского Союза, до сих пор приходится сталкиваться с ситуацией, когда опасность осложнений естественных родов при близорукости преувеличивается. Последнее характерно для большинства Интернет-страниц коммерчески-ориентированных клиник, и обусловлено целью привлечения пациентов.
Иногда, различия в подходах обусловлены и тем, что первичное выявление разрывов сетчатки в России наиболее часто происходит в связи с необходимостью осмотра глазного дна беременной у окулиста при заполнении обменной карты, а в Европе при рутинной диагностике. Поскольку качество обрудования не всегда позволяет отечественным специалистам качественно осмотреть сетчатку и принять меры при ее опасных изменениях, распространена тенденция к запрещению естественных родов.
Все это ведет к необоснованному росту числа оперативного родоразрешения по офтальмологическим показаниям, хотя известо, что материнская заболеваемость и смертность при оперативном родоразрешении существенно выше, чем при естественных родах.
В то же время, в зарубежных научных работах статистически достоверных подтверждений взаимосвязи между отслойкой сетчатки и физической нагрузкой или родами не приводится. Не считают показанием к кесареву и проведенную ранее у беременной операцию по пломбированию отслойки сетчатки. В отличии от постсоветских стран, в Европе и США высокая близорукость давно не является противопоказанием к естественным родам. Положительным явлением в этой связи стоит считать появление той же точки зрения и в ряде отечественных публикаций (Савельева 2000, Краснощекова 2009).
Другая положительная тенденция, связана с популяризацией профилактической лазерной коагуляции в качестве меры профилактики отслойки сетчатки. Все больше российских офтальмологов склоняются к мысли, что лазерное укрепление сетчатки у беременных с близорукостью является достаточным условием для того, чтобы разрешать естественные роды. Как правило, не вызывает споров и необходимость лазерной коагуляции у беременных при разрывах сетчатки. Однако, при выборе показаний к лазерной коагуляции периферических дистрофий сетчатки при отсутствии ее разрывов мнения нередко неоднозначны.
При выявлении периферических дегенераций сетчатки во время обследования перед эксимерлазерной коррекцией близорукости, так же возможно возникновение спорных ситуаций. Необходимость проведения ЛК в таких случаях связывают с наложением вакуумного кольца микрокератома при проведении корррекции, которое может приводить к механическому воздействию на периферические отделы сетчатки.
Хотя существует необходимость проводить отграничивающую лазерную коагуляцию разрывов и очагов дистрофии «высокого риска» у пациентов перед предстоящей операцией ЛАСИК, далеко не всегда это оправдано в отношении благоприятно протекащих форм дистрофий.
На практике, нередко можно видеть сиуацию, когда лазерную коагуляцию проводят, не только в зоне расположения разрыва или дегенерации, но и в отношении несущественных изменений. При этом фактор субъективности бывает настолько высок, что лазерной коагуляции подвергают все типы дистрофий сетчатки и даже абсолютно не измененные участки. Такой подход до сих пор можно встретить в тех клиниках, где соображения материальной выгоды перевешивают заботу о репутации и ведет к необоснованному увеличению частоты проведения и стоимости процедуры.
Другой распространенной проблемой, выявляемой при осмотре глазного дна у пациентов уже сделавших, когда-либо лазерную коагуляцию является несоответствие границ лазерной коагуляции имеющимся изменениям сетчатки. Одной из причин несовпадений, служит то, что исполнение лазерной коагуляции очень варьирует в зависимости от того, где учился и в каких условиях работает специалист.
В частности, ряде клиник, практикуется «поточная» система, когда ЛК выполняется в виде стандартного циркулярного ряда или двух по всей периферии. При этом между коагулятами остается значительное расстояние и такой ряд не способен эффективно блокировать распространение жидкости в случае наступления отслойки. Несмотря на то, что профилактическая роль такого вмешательства вызывает большие сомнения, циркулярные коагуляции периферии сетчатки очень распространены в связи с упрощенным ходом их выполнения.
На наш взгляд такой подход не рационален. Мы предпочитаем проводить фокальную лазерную коагуляцию участков дистрофий, поскольку именно локальные истончения являются источником разрывов, что согласуется с принятой на сегодня в Европе тактикой.
