Лазерное лечение сетчатки при беременности и перед лазерной коррекцией зрения. Спорные моменты.

Хотя во многих учебниках четко изложены показания, при которых проведение лазерной коагуляции не подвергается сомнению и зарубежными и отечественными учеными, практика нередко отличается от книг. Нередко приходится сталкиваться со следующими распространенными проблемами, возникающими у пациентов в связи с рекомендованной или уже проведенной им периферической лазерной коагуляции сетчатки.

Почему в Европе и России не совпадают показания к лазерной коагуляции сетчатки?

Распространена тенденция к субъективному и не всегда обоснованному расширению показаний для лазерной коагуляции при дистрофиях сетчатки. Назову лишь три наиболее распространенные причины:

  1. Отечественные классификации периферических дистрофий не соответствуют зарубежным, (в частности под записью в истории болезни «ретиношизис» в Европе и США подразумевают клинически выраженную форму, а в России к тому же термину могут относить «микрокистозную» дегенерацию);
  2. Зарубежная практика подразумевает подход с точки зрения доказательной медицины и рассчета экономической эффективности той или иной процедуры в масштабе всей популяции. Поскольку известно, что частота возникновения первичной отслойки сетчатки в популяции не так уж высока, то считается нецелесообразным проводить лазерную коагуляцию сетчатки в массовом порядке, в особенности если эту отслойку неплохо повсеместно оперируют. В России распространено мнение, что профилактическая лазерная коагуляция сетчатки для многих пациентов более актуальна, поскольку хирургия отслойки сетчатки (витрэктомия) на высоком уровне делается далеко не во всех клиниках, либо может быть оказаться недоступной по стоимости.
  3. В отечественной практике иногда встречается ангажированность менеджеров и врачей клиник, "расширяющих" показания к проведению лазерной коагуляции с целью увеличения финансовых показателей работы.

Почему возникают споры при выборе способа родовспоможения у беременных женщин при близорукости?

В России и ряде постсоветских стран сложилась практика при которой миопию (в особенности свыше 6 диоптрий) часто считают показанием к кесареву сечению. Мнение устойчиво еще и потому, что ряд нормативных актов, относящихся к эпохе Советского Союза (в частности, Методические рекомендации Минздрава СССР «Кесарево сечение в современном акушерстве» (1976), используют степень близорукости в качестве критерия при выборе показаний к родовспоможению у беременных. Хотя современные исследования не подтверждают взаимосвязи между риском отслойки сетчатки и естественными родами, сила инструкции очень сильна, ведь она налагает серьезную юридическую ответственность на окулистов. Поэтому, в отличии от большинства других стран, в России до сих пор проводится довольно большое число оперативных родоразрешения по офтальмологическим показаниям, даже несмотря на то, что материнская заболеваемость и смертность при оперативном родоразрешении существенно выше, чем при естественных родах.

Различие в сложившихся подходах обусловлено главным образом тем, что первичное выявление разрывов сетчатки в России наиболее часто происходило лишь при осмотре глазного дна беременной у окулиста при заполнении обменной карты. Тенденция к запрещению естественных родов подкрепляляась и тем, что у отечественных специалистов не всегда было доступно оборудование позволяющее проводить детальный осмотр периферии сетчатки. При этом в Европе и Северной Америке разрывы сетчатки, как правило, выявляли при периодических осмотрах и направляли пациентов на лазерное лечение или операцию до беременности.

В зарубежных научных работах статистически достоверных подтверждений взаимосвязи между отслойкой сетчатки и физической нагрузкой или родами не приводится. Не считают показанием к кесареву и проведенную ранее у беременной операцию по пломбированию отслойки сетчатки. В Российских публикациях с этой точкой зрения стали соглашаться лишь отностильно недавно ( Савельева 2000, Краснощекова 2009).

Таким образом все больше российских офтальмологов склоняются к мысли, что не сстепень близорукости, а состояние глазного дна должны определять подход к ведению беременных с близорукостью. При этом лазерное укрепление сетчатки у беременных с близорукостью является достаточным условием для того, чтобы разрешать естественные роды. И хотя необходимость лазерной коагуляции у беременных при разрывах сетчатки не вызывает споров среди врачей специалистов, в ситуациях когда имеются лишь периферических дистрофии сетчатки без ее разрывов, мнения могут оставаться неоднозначными.

Почему неоднозначно выглядят показания к лазерной коагуляции перед эксимерлазерной коррекцией близорукости методом ЛАСИК?

При выявлении периферических дегенераций сетчатки во время обследования перед эксимерлазерной коррекцией близорукости, так же возможно возникновение спорных ситуаций. Необходимость проведения ЛК в таких случаях связывают с наложением вакуумного кольца микрокератома при проведении корррекции, которое может приводить к механическому воздействию на периферические отделы сетчатки.

Хотя существует необходимость проводить отграничивающую лазерную коагуляцию разрывов и очагов дистрофии «высокого риска» у пациентов перед предстоящей операцией ЛАСИК, далеко не всегда это оправдано в отношении благоприятно протекащих форм дистрофий.

На практике, нередко можно видеть сиуацию, когда лазерную коагуляцию проводят, не только в зоне расположения разрыва или дегенерации, но и в отношении несущественных изменений. При этом фактор субъективности бывает настолько высок, что лазерной коагуляции подвергают все типы дистрофий сетчатки и даже абсолютно не измененные участки. Такой подход до сих пор можно встретить в тех клиниках, где соображения материальной выгоды перевешивают заботу о репутации в угоду повышению частоты проведения и стоимости процедуры.

Другой распространенной проблемой, выявляемой при осмотре глазного дна у пациентов уже сделавших, когда-либо лазерную коагуляцию является несоответствие границ лазерной коагуляции имеющимся изменениям сетчатки. Одной из причин несовпадений, служит то, что исполнение лазерной коагуляции очень варьирует в зависимости от того, где учился и в каких условиях работает специалист.

Нередко приходиться встречаться и с работой клиник, в которых не выделяют должного времени на лазерные вмешательства. При этом ЛК выглядит виде циркулярного ряда или двух вдоль по всей периферии сетчатки со значительным расстоянием между аппликациями. К сожалению маловероятно, что такой барьер не способен эффективно предотвратить распространение субретинальной жидкости в случае наступления отслойки сетчатки. Несмотря на то, что профилактическая роль такого вмешательства вызывает большие сомнения, циркулярные коагуляции периферии сетчатки до сих пор довольно распространены в связи с упрощенным ходом их выполнения.



© elitvision.ru, А.С. Родин. 2006–2018. Копирование материалов сайта допускается только с разрешения правообладателя при условии размещения прямой ссылки на www.elitvision.ru